Cancer du testicule
11/03/2007, 19h00
Cancer du testicule
Les tumeurs germinales du testicule, ou le cancer du testicule, sont rares, elles représentent seulement 1% des cancers. En revanche, il s'agit du cancer le plus fréquent chez l'homme entre 15 et 35 ans. L'introduction de la chimiothérapie par les sels de platine dans les années 70 a considérablement modifié le pronostic de cette maladie. Aujourd'hui, près de 80 % des cancers du testicule sont guéri, tout stade confondu. Mais l'efficacité du traitement est fonction de la qualité de la prise en charge ; cela justifie d'adresser les patients dans des centres spé******és.
Sommaire
1 Épidémiologie
2 Symptômes
3 Diagnostic
3.1 L’anatomopathologie (WHO, Armed Forces Institute of Pathology)
3.2 =Lésions précancéreuse
3.2.1 Tumeurs germinales du testicule
3.2.2 Tumeurs non germinales du testicule
3.3 Bilan initial
3.3.1 Examens recommandés
3.3.2 Autres examens
4 Classification et pronostic
5 Traitement
5.1 la chimiothérapie
5.2 La radiothérapie
5.3 La chirurgie
6 Stratégie thérapeutique
6.1 Les séminomes Pur
6.2 Tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
7 Suivi des patients
8 Lien externe
Épidémiologie
Le cancer du testicule est rare, 1% des cancers. Il survient entre 20 et 40 ans. Les facteurs de risque connus sont :
la cryptorchidie
le cancer controlatéral
le syndrome de Klinefelter.
Symptômes
Le mode de découverte le plus fréquent est l'augmentation du volume d'une bourse à cause d'une masse intra-testiculaire . Le plus souvent la masse est indolore.
Diagnostic
Il faut préciser que la biopsie de la masse intra-testiculaire n'a aucune place dans la procédure diagnostique. Le premier acte chirurgicale est d'enlever le testicule par la voie inguinale pour empêcher la propagation des cellules cancéreuses. En cas de découverte d'une masse testiculaire le premier examen diagnostique à faire est une échographie des testicules. Si l'échographie confirme la présence d'une masse intra-testiculaire il faut chercher l'étendu de la maladie en faisant un scanner du thorax, abdomen et pelvis et dans certain cas un scanner ou IRM cerebral. La mesure des marqueurs tumoraux comme HCG, AFP et LDH font aussi parti du bilan d'extension de la maladie.
L’anatomopathologie (WHO, Armed Forces Institute of Pathology)
=Lésions précancéreuse
néoplasie testiculaire intra épithéliale : ces lésions sont susceptibles d'entrainer l'apparition d'un cancer du testicule. Le risque est de 50% à 5 ans.
Tumeurs germinales du testicule
Les tumeurs germinales correspondent à 95 % des cancers du testicule. Parmi les tumeurs germinales, 60% ont un contingent cellulaire unique et 40% sont des tumeurs mixtes. Les séminomes représentent 40 à 50% des tumeurs.
Les tumeurs germinales non séminomateuses (TNGS) représentent 50 à 60% des tumeurs. Ce sont :
carcinome embryonnaire
tumeur du sac vitellin (Yolk sac tumeur)
tératome
choriocarcinome .
Le risque de métastase est faible en cas de tératome, majeur en cas de choriocarcinome. A ce groupe se rattachent toutes les tumeurs séminomateuses associées à une augmentation du taux d'alpha-foeto-protéine (aFP) qui seront traitées également comme des tumeurs non séminomateuses. Les tumeurs mixtes sont très fréquentes et seront également traitées comme des TGNS. Parmi les tumeurs à contingent cellulaire unique, le séminome représente 30 % des cancers du testicule, le carcinome embryonnaire 3 %, le tératome 2,7 %, le choriocarcinome 0,03 % et les tumeurs du sac vitellin 2,4 %. Les tumeurs mixtes les plus fréquentes associent carcinome embryonnaire et tératome ± séminome, carcinome embryonnaire et sac vitellin ± séminome, carcinome embryonnaire et séminome, tumeur du sac vitellin et tératome ± séminome, choriocarcinome et toute autre histologie.
Tumeurs non germinales du testicule
Les autres tumeurs primitives, non germinales sont les tumeurs à stroma gonadique : tumeur à cellules de Leydig, à cellules de Sertoli, et les tumeurs de la granulosa.
Bilan initial
Examens recommandés
Examen clinique (des 2 testicules)
Imagerie :
tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne [TDM TAP] (évaluation métastatique et volumétrique ganglionnaire)
échographie scrotale
Biologie : HCG totale, AFP, LDH. (Niveau II-1)
Autres examens
IRM si contre-indication iode, ou précision rapports gros vaisseaux
Echographie hépatique (suspicion localisations secondaires)
TDM cérébrale (si localisations viscérales ou signes cliniques)
Classification et pronostic
Tous stades confondus, les séminomes ont une taux de guérison de plus de 80% et les tumeurs non séminomateuses de 75%. Stade I tumeur limitée au testicule. L'atteinte des enveloppes (rete testis, albuginée) ne change pas le pronostic, mais aggrave le risque de métastase
Stade II atteinte des ganglions para-aortiques et rétro-péritonéaux
IIa 1 ganglion atteint <2 cm de grand axe
IIb 1 ganglion atteint > 2 cm et <5 cm ou plusieurs ganglions < 5 cm
IIc ganglion(s) > 5 cm
Stade III atteinte supra-diaphragmatique et/ou viscérale
Stade III « non bulky » :
atteinte ganglionnaire limitée
atteinte pulmonaire avec nodules < 2 cm
Stade III « bulky » :
atteinte rétropéritonéale extensive
nodules pulmonaires > 2 cm
atteinte hépatique ou cérébrale
La classification de la Conférence Internationale de Consensus (IGCCCG) distingue, pour les tumeurs du testicule métastatiques (Stade II et III):
Les tumeurs de bon pronostic
TGNS (56 % des TGNS) :
tumeur testiculaire primitive ou rétropéritonéale primitive
et absence de métastases extra-pulmonaires
et marqueurs (tous) : FP < 1000 ng/ml, HCG < 5000 UI/L (1000 ng/ml), LDH < 1,5 N
avec une survie sans progression à 5 ans de 89% et une survie globale à 5 ans de 92%.
Séminomes (90 % des séminomes) :
tout site primitif
et absence de métastase extra-pulmonaire
et aFP normale quel que soit HCG et LDH dont la survie sans progression à 5 ans est de 82% et la survie globale à 5 ans de 86 %.
Les tumeurs de pronostic intermédiaire
TGNS (28 % des TGNS)
avec atteinte testiculaire ou rétropéritonéale
et absence de métastase extra-pulmonaire
et marqueurs : aFP > 1000 ng/ml et < 10000 ng/ml ou HCG > 5000 UI/L et < 50000 UI/L ou LDH > 1,5 N et < 10 N
La survie sans progression à 5 ans est de 75%, la survie globale de 80%.
Séminomes (10 % des séminomes) :
tout site primitif
et métastases extra-pulmonaires
et aFP normales, quel que soit HCG et LDH
La survie sans progression à 5 ans est de 67%, la survie globale 72%
Les tumeurs de mauvais pronostic
TGNS (16 % des TGNS) :
atteinte médiastinale primitive
ou métastases extra-pulmonaires
ou marqueurs aFP > 10000 ng/ml ou HCG > 50000 UI/L ou LDH > 10 N
La survie sans progression à 5 ans est de 41%, la survie globale de 48%.
Séminomes :
Aucune tumeur séminomateuse n'entre dans cette catégorie.
Traitement
la chimiothérapie
Différents protocoles (c'est-à-dire la combinaison de différents médicaments donnés à des doses précises, selon une chronologie particulière) ont prouvé depuis des années leur grande efficacité dans le traitement des cancers du testicule. L'évolution se fait au fil des années vers des traitements qui ont au moins la même efficacité, mais des effets secondaires de plus en plus réduits. Les protocoles sont désignés par les initiales des produits utilisés: . BEP= Bléomycine, Etoposide, Cisplatine (P pour platine) . EP = Etoposide, Cisplatine . VIP =Etoposide, Ifosfamide, Cisplatine . PVB = Cisplatine, Vinblastine, Bléomycine Les protocoles sont souvent administrés toutes les 3 semaines, avec plusieurs jours de traitement à chaque fois. On parle alors de cycles, avec donc 1 cycle toutes les 3 semaines.
La radiothérapie
Elle est utilisée dans le traitement des séminomes. Elle consiste en une séance de rayons tous les jours pendant quelques semaines. Ces rayons visent les voies lymphatiques venant de la région de l'aine et aboutissant aux ganglions situés le long de l'aorte
La chirurgie
L'ABLATION DU TESTICULE atteint (orchidectomie) est le premier temps du traitement. Elle est faite sous anesthésie générale, par une incision inguinale (au pli de l'aine). L'incision n'est jamais faite au niveau de la bourse. Généralement, après l'ablation du testicule malade, on met en place une prothèse testiculaire en silicone à but cosmétique, de la même taille que le testicule opposé. Une fois le type de cancer déterminé par l'examen au microscope du testicule enlevé, le stade du cancer est précisé par le dosage des marqueurs et un scanner abdominal et thoracique. En fonction du type de cancer et de son stade, un traitement complémentaire par radiothérapie ou chimiothérapie est généralement nécessaire.
LE CURAGE GANGLIONNAIRE: Cela consiste à enlever les ganglions lymphatiques dans lesquels arrivent la lymphe en provenance des testicules. Ces ganglions sont situés au niveau abdominal, le long de l'aorte. Ce curage est fait généralement après une chimiothérapie initiale. L'opération se fait par une incision médiane au niveau de l'abdomen.
Stratégie thérapeutique
Pour tous
Conservation de sperme (au moins 2 prélèvements, dont 1 avant orchidectomie) (Niveau II)
Orchidectomie par voie inguinale (Niveau II)
Autres situations:
si tumeur sur testicule unique, chirurgie partielle envisageable (Niveau II-2)
si néoplasie intra-tubulaire en périphérie : radiothérapie scrotale (Niveau II-2)
Les séminomes Pur
Stade I
Orchidectomie par voie inguinale
Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique (+ éventuellement branche iliaque homolatérale) (Niveau I-2)
Options :
orchidectomie puis surveillance (taux de rechute attendu : 15%, rattrapé par chimiothérapie ou radiothérapie).
Une injection unique de carboplatine (AUC 7) offre les mêmes résultats à 4 ans en terme de survie sans rechute et de survie globale. Les résultats à 5 ans sont attendus en 2005.
Stade II ou III de bon pronostic selon IGCCCG
Orchidectomie par voie inguinale
Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique avec branche iliaque homolatérale avec surdosage 5 à 10 Gy sur les aires ganglionnaires suspectes (Niveau II-2)
Pas d'irradiation médiastinale
Stade II ou III de pronostic intermédiaire selon IGCCCG
chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP) (Niveau I-1)
Pas de radiothérapie
Bilan de réévaluation : TDM TAP à 4 semaines. - masse résiduelle < 3 cm : surveillance - masse résiduelle > 3 cm : TDM TAP tous les 3 mois tant que la lésion régresse (existence de réponses différée) (Niveau III)
taille finale < 3 cm : surveillance
taille finale > 3 cm : PET scan ± chirurgie (Niveau II-2)
Tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
La stratégie thérapeutique des TGNS sépare les tumeurs limitées au testicule des tumeurs étendues au delà du testicule. Pour les tumeurs limitées au testicule et à marqueurs normalisé après la chirurgie, on défini trois niveau de risque (SFU) en fonction du type histologie (carcinome embryonnaire ) et de l'extension de la tumeur primitive (d'envahissement lymphatique ou vasculaire, d'atteinte de la vaginale) Pour les tumeurs étendues au delà du testicule ou à marqueurs non normalisés, la stratégie est fonction du groupe pronostique IGCCCG
TGNS Stade I a marqueurs normalisés
La stratégie thérapeutique est fonction du risque, défini par la classification suivante :
bas risque : stade pT1 sans carcinome embryonnaire majoritaire
risque intermédiaire : stade > pT2 ou carcinome embryonnaire majoritaire
haut risque : stade > pT2 et carcinome embryonnaire majoritaire
les trois stades de prise en charge sont, en fonction du risque :
surveillance
curage
chimiothérapie
curage et chimiothérapie
TGNS a marqueurs non normalisés ou stade II ou III
la stratégie est alors fonction du groupe pronostique IGCCCG :
Bon pronostic : 3 BEP tous les 21 jours
Pronostic intermédiaire : 4 BEP tous les 21 jours
Mauvais pronostic : 4 BEP tous les 21 jours
Bilan de réévaluation 4 semaines après le dernier cycle : marqueurs, TDM TAP. PET inutile.
- Marqueurs non normalisés : 4 VeIP - Marqueurs normalisés ET masse résiduelle visible en TDM : curage rétropéritonéal et ablation de toutes les lésions visibles (Niveau II-1) - Marqueurs normalisés ET masse < 1 cm ET absence de tératome : surveillance possible Si tissu actif dans les masses résiduelles : 2 cures de VeIP (Niveau III)
Suivi des patients
UN BILAN INITIAL EST FAIT A 3 MOIS APRES LE TRAITEMENT Soit la réponse est complète, ce qui est le cas le plus fréquent: la surveillance doit être poursuivie pendant au moins 5 ans Soit la réponse au traitement n'est que partielle, avec des masses ganglionnaires résiduelles: dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire si la masse résiduelle est de plus de 3 cm. Si du tissu tumoral est présent à l’examen histologique, une chimiothérapie est faite, avec des protocoles de "rattrapage". UNE SURVEILLANCE A LONG TERME EST INDISPENSABLE La surveillance est indispensable pendant 5 à 10 ans après le traitement, tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant au moins 5 ans. À chaque consultation de surveillance, le patient a un examen clinique, un dosage des marqueurs, un scanner abdominal et thoracique, et une radiographie pulmonaire. Les rechutes surviennent surtout dans les 2 premières années.
III. Les protocoles
BEP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28) Bléomycine 30 mg dose totale J1 J8 J15 Etoposide 100 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5
EP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28) Etoposide 100 mg/m² J1 à J5 Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines
VeIP (rattrapage) (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28) Vinblastine 0,11 mg/kg J1 J2 Ifosfamide 1200 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5
La chimiothérapie intensive avec autogreffe de cellules souches périphériques est expérimentale et peut représenter une option thérapeutique pour des patients sélectionnés selon la classification de Beyer (score 0-2). Possibilité d’inclusion dans le programme TAXIF II. A l’étude, les nouvelles drogues : taxol, oxaliplatine et gemcitabine.
Les tumeurs germinales du testicule, ou le cancer du testicule, sont rares, elles représentent seulement 1% des cancers. En revanche, il s'agit du cancer le plus fréquent chez l'homme entre 15 et 35 ans. L'introduction de la chimiothérapie par les sels de platine dans les années 70 a considérablement modifié le pronostic de cette maladie. Aujourd'hui, près de 80 % des cancers du testicule sont guéri, tout stade confondu. Mais l'efficacité du traitement est fonction de la qualité de la prise en charge ; cela justifie d'adresser les patients dans des centres spé******és.
Sommaire
1 Épidémiologie
2 Symptômes
3 Diagnostic
3.1 L’anatomopathologie (WHO, Armed Forces Institute of Pathology)
3.2 =Lésions précancéreuse
3.2.1 Tumeurs germinales du testicule
3.2.2 Tumeurs non germinales du testicule
3.3 Bilan initial
3.3.1 Examens recommandés
3.3.2 Autres examens
4 Classification et pronostic
5 Traitement
5.1 la chimiothérapie
5.2 La radiothérapie
5.3 La chirurgie
6 Stratégie thérapeutique
6.1 Les séminomes Pur
6.2 Tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
7 Suivi des patients
8 Lien externe
Épidémiologie
Le cancer du testicule est rare, 1% des cancers. Il survient entre 20 et 40 ans. Les facteurs de risque connus sont :
la cryptorchidie
le cancer controlatéral
le syndrome de Klinefelter.
Symptômes
Le mode de découverte le plus fréquent est l'augmentation du volume d'une bourse à cause d'une masse intra-testiculaire . Le plus souvent la masse est indolore.
Diagnostic
Il faut préciser que la biopsie de la masse intra-testiculaire n'a aucune place dans la procédure diagnostique. Le premier acte chirurgicale est d'enlever le testicule par la voie inguinale pour empêcher la propagation des cellules cancéreuses. En cas de découverte d'une masse testiculaire le premier examen diagnostique à faire est une échographie des testicules. Si l'échographie confirme la présence d'une masse intra-testiculaire il faut chercher l'étendu de la maladie en faisant un scanner du thorax, abdomen et pelvis et dans certain cas un scanner ou IRM cerebral. La mesure des marqueurs tumoraux comme HCG, AFP et LDH font aussi parti du bilan d'extension de la maladie.
L’anatomopathologie (WHO, Armed Forces Institute of Pathology)
=Lésions précancéreuse
néoplasie testiculaire intra épithéliale : ces lésions sont susceptibles d'entrainer l'apparition d'un cancer du testicule. Le risque est de 50% à 5 ans.
Tumeurs germinales du testicule
Les tumeurs germinales correspondent à 95 % des cancers du testicule. Parmi les tumeurs germinales, 60% ont un contingent cellulaire unique et 40% sont des tumeurs mixtes. Les séminomes représentent 40 à 50% des tumeurs.
Les tumeurs germinales non séminomateuses (TNGS) représentent 50 à 60% des tumeurs. Ce sont :
carcinome embryonnaire
tumeur du sac vitellin (Yolk sac tumeur)
tératome
choriocarcinome .
Le risque de métastase est faible en cas de tératome, majeur en cas de choriocarcinome. A ce groupe se rattachent toutes les tumeurs séminomateuses associées à une augmentation du taux d'alpha-foeto-protéine (aFP) qui seront traitées également comme des tumeurs non séminomateuses. Les tumeurs mixtes sont très fréquentes et seront également traitées comme des TGNS. Parmi les tumeurs à contingent cellulaire unique, le séminome représente 30 % des cancers du testicule, le carcinome embryonnaire 3 %, le tératome 2,7 %, le choriocarcinome 0,03 % et les tumeurs du sac vitellin 2,4 %. Les tumeurs mixtes les plus fréquentes associent carcinome embryonnaire et tératome ± séminome, carcinome embryonnaire et sac vitellin ± séminome, carcinome embryonnaire et séminome, tumeur du sac vitellin et tératome ± séminome, choriocarcinome et toute autre histologie.
Tumeurs non germinales du testicule
Les autres tumeurs primitives, non germinales sont les tumeurs à stroma gonadique : tumeur à cellules de Leydig, à cellules de Sertoli, et les tumeurs de la granulosa.
Bilan initial
Examens recommandés
Examen clinique (des 2 testicules)
Imagerie :
tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne [TDM TAP] (évaluation métastatique et volumétrique ganglionnaire)
échographie scrotale
Biologie : HCG totale, AFP, LDH. (Niveau II-1)
Autres examens
IRM si contre-indication iode, ou précision rapports gros vaisseaux
Echographie hépatique (suspicion localisations secondaires)
TDM cérébrale (si localisations viscérales ou signes cliniques)
Classification et pronostic
Tous stades confondus, les séminomes ont une taux de guérison de plus de 80% et les tumeurs non séminomateuses de 75%. Stade I tumeur limitée au testicule. L'atteinte des enveloppes (rete testis, albuginée) ne change pas le pronostic, mais aggrave le risque de métastase
Stade II atteinte des ganglions para-aortiques et rétro-péritonéaux
IIa 1 ganglion atteint <2 cm de grand axe
IIb 1 ganglion atteint > 2 cm et <5 cm ou plusieurs ganglions < 5 cm
IIc ganglion(s) > 5 cm
Stade III atteinte supra-diaphragmatique et/ou viscérale
Stade III « non bulky » :
atteinte ganglionnaire limitée
atteinte pulmonaire avec nodules < 2 cm
Stade III « bulky » :
atteinte rétropéritonéale extensive
nodules pulmonaires > 2 cm
atteinte hépatique ou cérébrale
La classification de la Conférence Internationale de Consensus (IGCCCG) distingue, pour les tumeurs du testicule métastatiques (Stade II et III):
Les tumeurs de bon pronostic
TGNS (56 % des TGNS) :
tumeur testiculaire primitive ou rétropéritonéale primitive
et absence de métastases extra-pulmonaires
et marqueurs (tous) : FP < 1000 ng/ml, HCG < 5000 UI/L (1000 ng/ml), LDH < 1,5 N
avec une survie sans progression à 5 ans de 89% et une survie globale à 5 ans de 92%.
Séminomes (90 % des séminomes) :
tout site primitif
et absence de métastase extra-pulmonaire
et aFP normale quel que soit HCG et LDH dont la survie sans progression à 5 ans est de 82% et la survie globale à 5 ans de 86 %.
Les tumeurs de pronostic intermédiaire
TGNS (28 % des TGNS)
avec atteinte testiculaire ou rétropéritonéale
et absence de métastase extra-pulmonaire
et marqueurs : aFP > 1000 ng/ml et < 10000 ng/ml ou HCG > 5000 UI/L et < 50000 UI/L ou LDH > 1,5 N et < 10 N
La survie sans progression à 5 ans est de 75%, la survie globale de 80%.
Séminomes (10 % des séminomes) :
tout site primitif
et métastases extra-pulmonaires
et aFP normales, quel que soit HCG et LDH
La survie sans progression à 5 ans est de 67%, la survie globale 72%
Les tumeurs de mauvais pronostic
TGNS (16 % des TGNS) :
atteinte médiastinale primitive
ou métastases extra-pulmonaires
ou marqueurs aFP > 10000 ng/ml ou HCG > 50000 UI/L ou LDH > 10 N
La survie sans progression à 5 ans est de 41%, la survie globale de 48%.
Séminomes :
Aucune tumeur séminomateuse n'entre dans cette catégorie.
Traitement
la chimiothérapie
Différents protocoles (c'est-à-dire la combinaison de différents médicaments donnés à des doses précises, selon une chronologie particulière) ont prouvé depuis des années leur grande efficacité dans le traitement des cancers du testicule. L'évolution se fait au fil des années vers des traitements qui ont au moins la même efficacité, mais des effets secondaires de plus en plus réduits. Les protocoles sont désignés par les initiales des produits utilisés: . BEP= Bléomycine, Etoposide, Cisplatine (P pour platine) . EP = Etoposide, Cisplatine . VIP =Etoposide, Ifosfamide, Cisplatine . PVB = Cisplatine, Vinblastine, Bléomycine Les protocoles sont souvent administrés toutes les 3 semaines, avec plusieurs jours de traitement à chaque fois. On parle alors de cycles, avec donc 1 cycle toutes les 3 semaines.
La radiothérapie
Elle est utilisée dans le traitement des séminomes. Elle consiste en une séance de rayons tous les jours pendant quelques semaines. Ces rayons visent les voies lymphatiques venant de la région de l'aine et aboutissant aux ganglions situés le long de l'aorte
La chirurgie
L'ABLATION DU TESTICULE atteint (orchidectomie) est le premier temps du traitement. Elle est faite sous anesthésie générale, par une incision inguinale (au pli de l'aine). L'incision n'est jamais faite au niveau de la bourse. Généralement, après l'ablation du testicule malade, on met en place une prothèse testiculaire en silicone à but cosmétique, de la même taille que le testicule opposé. Une fois le type de cancer déterminé par l'examen au microscope du testicule enlevé, le stade du cancer est précisé par le dosage des marqueurs et un scanner abdominal et thoracique. En fonction du type de cancer et de son stade, un traitement complémentaire par radiothérapie ou chimiothérapie est généralement nécessaire.
LE CURAGE GANGLIONNAIRE: Cela consiste à enlever les ganglions lymphatiques dans lesquels arrivent la lymphe en provenance des testicules. Ces ganglions sont situés au niveau abdominal, le long de l'aorte. Ce curage est fait généralement après une chimiothérapie initiale. L'opération se fait par une incision médiane au niveau de l'abdomen.
Stratégie thérapeutique
Pour tous
Conservation de sperme (au moins 2 prélèvements, dont 1 avant orchidectomie) (Niveau II)
Orchidectomie par voie inguinale (Niveau II)
Autres situations:
si tumeur sur testicule unique, chirurgie partielle envisageable (Niveau II-2)
si néoplasie intra-tubulaire en périphérie : radiothérapie scrotale (Niveau II-2)
Les séminomes Pur
Stade I
Orchidectomie par voie inguinale
Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique (+ éventuellement branche iliaque homolatérale) (Niveau I-2)
Options :
orchidectomie puis surveillance (taux de rechute attendu : 15%, rattrapé par chimiothérapie ou radiothérapie).
Une injection unique de carboplatine (AUC 7) offre les mêmes résultats à 4 ans en terme de survie sans rechute et de survie globale. Les résultats à 5 ans sont attendus en 2005.
Stade II ou III de bon pronostic selon IGCCCG
Orchidectomie par voie inguinale
Radiothérapie : 25 Gy lombo-aortique avec branche iliaque homolatérale avec surdosage 5 à 10 Gy sur les aires ganglionnaires suspectes (Niveau II-2)
Pas d'irradiation médiastinale
Stade II ou III de pronostic intermédiaire selon IGCCCG
chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP) (Niveau I-1)
Pas de radiothérapie
Bilan de réévaluation : TDM TAP à 4 semaines. - masse résiduelle < 3 cm : surveillance - masse résiduelle > 3 cm : TDM TAP tous les 3 mois tant que la lésion régresse (existence de réponses différée) (Niveau III)
taille finale < 3 cm : surveillance
taille finale > 3 cm : PET scan ± chirurgie (Niveau II-2)
Tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
La stratégie thérapeutique des TGNS sépare les tumeurs limitées au testicule des tumeurs étendues au delà du testicule. Pour les tumeurs limitées au testicule et à marqueurs normalisé après la chirurgie, on défini trois niveau de risque (SFU) en fonction du type histologie (carcinome embryonnaire ) et de l'extension de la tumeur primitive (d'envahissement lymphatique ou vasculaire, d'atteinte de la vaginale) Pour les tumeurs étendues au delà du testicule ou à marqueurs non normalisés, la stratégie est fonction du groupe pronostique IGCCCG
TGNS Stade I a marqueurs normalisés
La stratégie thérapeutique est fonction du risque, défini par la classification suivante :
bas risque : stade pT1 sans carcinome embryonnaire majoritaire
risque intermédiaire : stade > pT2 ou carcinome embryonnaire majoritaire
haut risque : stade > pT2 et carcinome embryonnaire majoritaire
les trois stades de prise en charge sont, en fonction du risque :
surveillance
curage
chimiothérapie
curage et chimiothérapie
TGNS a marqueurs non normalisés ou stade II ou III
la stratégie est alors fonction du groupe pronostique IGCCCG :
Bon pronostic : 3 BEP tous les 21 jours
Pronostic intermédiaire : 4 BEP tous les 21 jours
Mauvais pronostic : 4 BEP tous les 21 jours
Bilan de réévaluation 4 semaines après le dernier cycle : marqueurs, TDM TAP. PET inutile.
- Marqueurs non normalisés : 4 VeIP - Marqueurs normalisés ET masse résiduelle visible en TDM : curage rétropéritonéal et ablation de toutes les lésions visibles (Niveau II-1) - Marqueurs normalisés ET masse < 1 cm ET absence de tératome : surveillance possible Si tissu actif dans les masses résiduelles : 2 cures de VeIP (Niveau III)
Suivi des patients
UN BILAN INITIAL EST FAIT A 3 MOIS APRES LE TRAITEMENT Soit la réponse est complète, ce qui est le cas le plus fréquent: la surveillance doit être poursuivie pendant au moins 5 ans Soit la réponse au traitement n'est que partielle, avec des masses ganglionnaires résiduelles: dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire si la masse résiduelle est de plus de 3 cm. Si du tissu tumoral est présent à l’examen histologique, une chimiothérapie est faite, avec des protocoles de "rattrapage". UNE SURVEILLANCE A LONG TERME EST INDISPENSABLE La surveillance est indispensable pendant 5 à 10 ans après le traitement, tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant au moins 5 ans. À chaque consultation de surveillance, le patient a un examen clinique, un dosage des marqueurs, un scanner abdominal et thoracique, et une radiographie pulmonaire. Les rechutes surviennent surtout dans les 2 premières années.
III. Les protocoles
BEP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28) Bléomycine 30 mg dose totale J1 J8 J15 Etoposide 100 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5
EP (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28) Etoposide 100 mg/m² J1 à J5 Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines
VeIP (rattrapage) (J1-J21, quelle que soit la NFS et non 28) Vinblastine 0,11 mg/kg J1 J2 Ifosfamide 1200 mg/m² J1 à J5 / 3 semaines Cisplatine 20 mg/m² J1 à J5
La chimiothérapie intensive avec autogreffe de cellules souches périphériques est expérimentale et peut représenter une option thérapeutique pour des patients sélectionnés selon la classification de Beyer (score 0-2). Possibilité d’inclusion dans le programme TAXIF II. A l’étude, les nouvelles drogues : taxol, oxaliplatine et gemcitabine.